<학교제출용>

평생교육현장실습 신청서

			확인 (인/서명)		학생		담당자			학과장
신청 학생	한국방송통신대학교		평생교육학과					졸업연도
	성 명	(인)			학 번			-
	주 소				전화번호 (휴대전화)
					e - mail
	직전학기까지 이수한 총학점 : 학점
	자 격 증 관 련 교 과 목 이 수 내 역	교과목명
		1.				2.
		3.				4.
		5.				6.
		7.
실습기관	기관종류				기관명
	전화번호				Fax
	주 소
	대표자				대표자 메일
실습기간 및 계획	실습 기간 (실제 실습 기간을 기재)	년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일간)
	해당하는 사항에 모두 ◯ 표시 하시오				주간 ‧ 야간 ‧ 주말
	실습계획	◦ 1주차: ◦ 2주차: ◦ 3주차: ◦ 4주차:
실습기관의 승인	위 학생이 신청한 본 기관(시설)에서의 현장실습을 승인합니다. 20 년 월 일 실습기관장 (직인) 한국방송통신대학교 총장 귀하

※실습계획란은 주차별 주요실습사안을 개괄적으로 기재