<학교제출용>

평생교육현장실습기관 사전조사서

성명		학번

기관명
전화번호		FAX번호
주소
기관연혁
기관의 설립 및 운영목적
주요사업내용
기관시설현황
실습담당자	▪ 이 름 : (평생교육사 자격 유, 무) ▪ 전화번호 :
실습비용
방송대 실습생 유치 유무	(2012년 하반기, 또는 처음 등 해당기관에서 실습이 있었는지 여부)